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Croix-Rouge vaudoise
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Demande d’aide au Fonds Enfance Vaud
Demande d’aide au Fonds Enfance Vaud
«
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» indique les champs nécessaires
Mère
Prénom
Nom
Père
Prénom
Nom
Ménage commun
*
Oui
Non
Adresse (où habite(nt) l'enfant ou les enfants)
*
Rue et numéro
Localité
Canton
Code Postal
Profession Mère
Profession Père
Si la demande n'est pas adressée par l'un des deux parents, merci de préciser Nom, Prénom et Institution de la personne de contact
E-mail personne de contact
Téléphone personne de contact
*
Prénom et Nom Enfant 1
*
Date de naissance Enfant 1
*
Jour
Mois
Année
Prénom et Nom Enfant 2
Date de naissance Enfant 2
Jour
Mois
Année
Prénom et Nom Enfant 3
Date de naissance Enfant 3
Jour
Mois
Année
Prénom et Nom Enfant 4
Date de naissance Enfant 4
Jour
Mois
Année
Autres personnes vivant dans le ménage
Affectation prévue de l'aide
*
Par exemple camps de vacances, activités de loisirs... Achat de meubles et habits exclus
Demande d'aide concerne l'enfant ou les enfants suivant(s)
*
Somme demandée
*
Ressources mensuelles
*
du père (salaire)
de la mère (salaire)
Revenu d'Insertion / EVAM
allocations familiales
Pension alimentaire
Rente AVS/AI
PC AVS/AI/Familles
des enfants (apprentissages, bourse d'études...)
Merci de cocher la ou les cases concernées
Salaire Père
Salaire Mère
Allocations familiales
Pension alimentaire
Rente AVS/AI
Prestations complémentaires (AVS, AI ou Familles)
Revenus enfants
Charges mensuelles
*
Loyer
Assurance maladie LAMAL (après déduction éventuels subsides)
Impôts (montant mensuel)
Déplacements professionnels et repas pris hors du foyer
Frais de garde
Dettes (remboursement mensuel)
Merci de cocher les cases concernées
Loyer mensuel
Assurance maladie LAMAL (après déduction éventuels subsides)
Impôts (montant mensuel)
Déplacements professionnels et repas pris hors du foyer
Frais de garde
Dettes (montant de remboursement mensuel)
Remarques
Justificatifs
*
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 300 MB.
merci de déposer les justificatifs relatifs aux cases cochées ci-dessus.
Conditions générales
*
Je déclare avoir pris connaissance des
Conditions Générales
et les accepte.
Exactitude des données saisies
*
Je certifie que les données saisies sont conformes à la réalité
J'autorise la Croix-Rouge vaudoise à me contacter pour des activités ponctuelles
*
Oui
Non
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