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Transport de personnes à mobilité réduite
Transport de personnes à mobilité réduite
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Îles Vierges américaines
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Mineur·e ou mesure tutélaire
*
Oui
Non
Etat civil
*
Célibataire
Marié·e
Divorcé·e
Séparé·e
Veuf·ve
Demande adressée par
*
Bénéficiaire
Entourage
CMS-OSAD
Réseau médical
Autre
Coordonnées de la personne qui effectue la demande
*
Par exemple, famille, entourage, concierge, curateur·trice, médecin, etc.
Institution ou lien de famille
Prénom
Nom
E-mail
Autorisation de transmettre les informations
*
oui
non
Selon l'évolution de l'état de santé du·de la bénéficiaire, la Croix-Rouge vaudoise sera amenée à transmettre les informations aux institutions de soins ou aux membres de l'entourage du·de la bénéficiaire appelé·e·s à l'aider. Un refus peut entraîner, dans certains cas, des difficultés à poursuivre la prise en charge ou son arrêt.
Type d'habitation
Maison
Appartement
Code d'entrée
Etage
Ascenseur
Oui
Non
Précision pour la prise en charge (accès au lieu d'habitation, place de parc, etc.)
Lieu d'attente pour la prise en charge (hall de l'immeuble, devant l'entrée, sonner à l'appartement, point de rendez-vous spécifique, etc. )
Autres intervenant·e·s
*
CMS
Pro Infirmis, Alzami, Pro-XY
Autre (médecin,etc.)
Pas d'autre intervenant·e
Merci de préciser le cas échéant les coordonnées (nom et téléphone) des intervenant·e·s
Coordonnées des autres intervenant·e·s
Carte de légitimation pour les transports:
oui
non
Type de rente:
Assurance Vieillesse et Survivants (AVS)
Assurance Invalidité (AI)
Prestation Complémentaire (PC)
Prestations Complémentaires de Guérison (PCG)
Revenu d'Insertion (RI)
Vit seul.e
oui
non
Personnes de contact d'urgence et proches aidant·e·s
*
Par exemple, famille, entourage, concierge, curateur·trice, médecin, etc.
Nom et prénom
Lien
Coordonnées
Proche aidant·e ?
2ème personne de contact d'urgence ou proche aidant·e
Nom et prénom
Lien
Coordonnées
Proche aidant·e ?
3ème personne de contact d'urgence ou proche aidant·e
Nom et prénom
Lien
Coordonnées
Proche aidant·e ?
Descriptif de la personne (état de santé), évaluation du niveau de dépendance et des moyens auxiliaires utilisés (canne(s), rollator, chaise-roulante):
*
Confirmation du transport à transmettre à :
*
